プロユースの岸和田徳洲会病院

神戸市の人工島「ポートアイランド」に、臓器移植やがん治療など高度医療に特化した民間の専門病院「神戸国際フロンティァメディヵルセンター」を開設する計画だ。
神戸市では、ポートアイランドでの「医療産業都市構想」を推進しているが、今後新たな医療クラスター戦略として民間の高度専門病院を10病院程度集積する方針。新病院はその第一号で、整備中の新中央市民病院の隣接地への立地を検討しているという。
07年4月には東京都が介護報酬の不正請求を巡り、大手3社に対して業務改善を勧告。さらに同年6月には約1300カ所の在宅介護拠点を抱える最大手Ｋが厚労省から介護事業所指定の打ち切り処分を受け、利用者やその家族の間に衝撃が広郭団体が運営する先端医療センター長で元京都大学教授のＴ氏が実務に当たる。
病床は約100床。医師の体制は京都大学出身の医師などを段階的に採用し、数十人規模にする。
投資額は総額100億円程度の見通し（08年1月24日付「Ｎ新聞」）。Ｔ氏は京都大学医学部附属病院長、日本移植学会理事長などを務め、1000例を超す生体肝移植を手がけたことで知られている。
新病院では、生体肝移植のほか高度な技術を要する騨臓や小腸の移植、最先端の内視鏡を使った消化器系のがん治療などを中心に手がけるという。健康保険適用外の先端医療にも積極的に取り組み、国内はもちろん、中東やアジアなど海外からも患者を受け容れる。

これがうまくいけば、わが国にも医療版出島＠が完成するというわけだ。「失われた20年」といわれても、いまだ過去の成功体験にしがみつく日本だが、「陽はまた昇る」という言葉を信じて、民の自助努力に期待したいものだ。
以上、第一部では日本の医療が現在置かれている状況を実証データに基づいて整理した。第2部ではこうした状況を受けて何をすべきか、一定の政策提言を行うとともに、筆者が国に先んじて実践している「医療の見える化」の試みを披露する。
1961年に施行された国民皆保険制度は、国民がすべからく平等に医療が受けられることを目的にしている。より具体的には、医療保険料の見返りに業務外の疾病および傷害について、保険者が被保険者に対し、現金ではなく医療サービスを給付するもの。
給付の内容は、診察、薬剤または治療材料、処置、手術その他の治療、居宅における療養上の管理および治療に伴う世話その他の看護、病院または診療所への入院およびその療養に伴う世話その他の看護（健康保険法第43条、国民健康保険法第36条）などである。したがって被保険者は医療機関にかかったときには、一部負担金のみ支払えばこのように、現物給付をベースとしたわが国の公的医療保険制度だが、未曾有の少子・高齢化と医療の技術進歩によってその持続可能性が危倶されている。
実際、医療費の高騰に悩むドイツは、2006年から選択制ではあるが、医療費の療養費払いを認めている。早晩、わが国でも介護保険と同様、医療保険も現金給付にしてはどうかという意見が浮上するかもしれない。
実際、法制審議会（法相の諮問機関）の保険法部会は、07年8月保険契約の基本ルールを定める保険法の抜本改正に関する中間試案をまとめた。現金以外での保険の給付を認め、民間保険による介護サービスに道を開くという。
保険法の抜本改正は約100年ぶりのことだ。中間試案では、高齢化社会に対応した商品開発を促進するため、生命保険などの支払いで金銭以外に「その他の一定の給付」として現物給付を認めるとしている。
契約者が要介護状態になった時に介護サービスや老人ホームへの入居権を提供したり、一定年齢に達すれば旅行券を給付したりするような商品の開発が可能になる。いよいよ民間保険も現物給付の世界に入ったかと思ったが、時期尚早ということで最終的には見送りとなった。

その背景には、現物給付制度下でどこまでを公的保険でカバーし、どこまでを自助努力に委ねるかがルール化されていないからである。そこで本章では、新規の診療行為が保険収載される手続きがどのようになっているかについて言及した後、一定の事例を引き合いに出しながら保険未収載の現状と課題について述べる。
そもそも保険給付の範囲が論点になるきっかけは、先に述べた「混合診療」問題に始まる。世界で広く流布している医薬品や医療技術に、わが国ではアクセスできないのである。
そこで、医師は自らの責任でこうした薬や技術を取り寄せ、その部分だけ自費扱いにする。しかしこれが混合診療となり、発覚すれば罰せられる。
一連の診療行為の中で、保険診療の中に一つでも保険外診療を含めると、すべて自費になるというのが国の見解だ。患者のためによかれと思った行為が裏目に出るというわけである。
医薬産業政策研究所の福原浩行主任研究員が行った調査によると、120ヵ国で新薬の上市（流通）に要する期間が、1990年代では平均1年半～4年だったのが、2000年代には1～2年にまで短縮。世界各国の新薬承認期間は大幅に改善していることがわかる。
これに対し、わが国は短縮傾向にあるものの、その変化のスピードは他国より遅く、相対的な上市順位も後退しつつあるという。 1994年の世界売上高上位213製品に関しては、わが国で発売されるまでの平均期間は2・8年だったが、2004年の売上高上位88製品では3・9年となっていた。

わが国の場合は、自国オリジンの製品は平均して世界初上市から1・5年で上市されているが、海外オリジンの製品については平均4・5年のタイムラグがあり、他国に比べ、特に遅い。発売が早いのは、米国、英国、スイスの3カ国だった。
また、今回の調査対象88製品のうち、28製品がわが国では未上市である。これは、売上の世界的上位3割の薬に日本国民がアクセスできていないということを意味している。
未上市製品の数は66カ国中7番目に多いというから、いかに遅れているかがわかる。これが最近明らかになった「ドラッグ・ラグ」問題だ。
海外にはがんに効く薬があるにもかかわらず、その事実を知らずに死んでいった日本人がどのくらいいるのか定かではないが、豊かな国日本が、こんなことでいいのだろうか。遅きに失した厚労省は、従前の特定療養費制度を再編して「保険外併用療養費」、すなわち評価療養（将来的に保険導入の評価を行うもの）と選定療養（保険導入を前提としないもの）に類型化した。
評価療養にするか、選定療養にするかは、中医協の専権事項だが、その選別は技術的要素が強いため、診療報酬専門組織・医療技術評価分科会が設けられた。これによって、一定の治験を経た医薬品や診療材料は「自費診療」から「保険外併用療養費」とし、うち評価療養については一定の普及を待って「保険診療」に昇格することになった。
また、旧高度先進医療については、薬事法の承認を前提とする「先進医療」に統合された。現在は、先進医療専門家会議が医療技術ごとに有効性・安全性を確認している。
提案があった項目はワーキンググループごとに割り振り、技術の有効性・成熟度、安全性、倫理性、社会的妥当性、普及性の観点から一次評価を実施。続いて分科会では保険収載に係る必要性・妥当性に関する2次評価を行い、保険収載の是非は中医協で決めることになる。

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